„Die hohen Preise sprengen das System“, konstatiert Karl Lauterbach in seinem Buch “Die Krebs-Industrie”, das am Freitag, 28. August, erscheint (Buchrezension folgt). Die Sorge: Immer mehr neue, teure Therapien für immer mehr Krebsarten, gepaart mit immer mehr Krebskranken, die immer länger leben – eine Spirale, die in eine finanzielle Sackgasse führen kann. Gesundheitsökonomische Studien zeigen: Es kann, es muss aber nicht.
Gesundheitsökonomen aus den USA haben sich die Frage gestellt1: Was bekommen Systeme, die viel Geld für Krebsbehandlungen ausgeben, zurück? Gibt es einen Zusammenhang zwischen hohen Ausgaben bzw. hohen Ausgabensteigerungen und Krebsmortalitätsraten? Dazu haben sie in der Zeit von 1995 und 2007 in 16 Ländern die Ausgaben den Todesraten gegenübergestellt. Sie setzten methodisch auf zwei Arten, Krebstodesraten zu messen: Zum einen die vermeidbaren Todesfälle (also Todesfälle, die durch medizinische Interventionen vermeidbar sind), sowie die krebsbedingte Übersterblichkeit.
Beides sind Konzepte, mit denen versucht wird, die Qualität von medizinischen Behandlungen möglichst genau zu erfassen. Die 16 Länder wurden in drei Gruppen geclustert: In solche, die viel ausgeben (wie USA, Japan oder Norwegen), solche, die im mittleren Bereich liegen (wie Deutschland oder Frankreich) und solche, die weniger ausgeben (etwa Italien oder Slowenien). Um das Ergebnis vorweg zu nehmen: Viel hilft offenbar viel.
Die entscheidende Frage: Was bekomme ich dafür?
Wie die Grafik zeigt, gibt es einen klaren Zusammenhang zwischen der Höhe der Ausgaben und sinkenden Todesraten. „Wir haben herausgefunden, dass krebsbedingte Mortalität in Ländern, die mehr für Krebsbehandlung ausgeben, niedriger zu sein scheint und dass Fortschritt in der Verminderung von Krebstodesfällen zwischen 1995 und 2007 dort am stärksten ist, wo die Ausgabensteigerungen am größten 2 waren.“ Auch wenn noch nicht alle Hintergründe für diesen Trend klar sind – die Autoren sprechen von vorläufigen Resultaten – zeigt sich zumindest, dass Aussagen darüber, ob Gesundheitssysteme zu viel oder zu wenig für die Krebsbekämpfung ausgeben, oft zu oberflächlich sind. Denn der Frage nach dem „Was gebe ich aus?“ muss immer die Frage nach dem „Was bekomme ich dafür?“ folgen.
Als einen wichtigen Grund für den Zusammenhang zwischen Ausgaben und Todesraten sehen die Autoren darin, dass Systeme, die vergleichsweise viel investieren, schneller neue Technologien übernehmen – und z.B. auch neue Medikamente.
In eine ähnliche Kerbe haut auch die folgende, ebenfalls in 2015 veröffentlichte Studie3. Die Autoren suchen am Beispiel von zwei Krebsarten (Multiples Myelom, Dickdarmkrebs) nach einer qualitätsbezogenen Bewertung der Ausgaben. Dazu haben sie sich die in den vergangenen Jahren durch neue Behandlungsoptionen stark gestiegenen Therapiekosten angesehen und in Bezug zum Behandlungsfortschritt gestellt. Den Fortschritt messen sie mit Hilfe der Lebenszeitverlängerung multipliziert mit dem Wert des Überlebens. Den Ökonomen geht es weniger um die reinen Kosten. Sie möchten wissen, wie hoch die qualitäts-adjustierten Kosten sind. Sie suchen nach den „Quality-Adjusted Cost of Care.“
Mehrkosten können zu Einsparungen führen
Ein rein theoretisches Beispiel4: Ein Krebspatient verursacht dem System 100 Euro an Kosten. Nun kommt ein neues Medikament hinzu, das mit 10 Euro zu Buche schlägt und damit die Systemkosten des Patienten auf 110 Euro erhöht. Wenn nun aber die gesundheitlichen Vorteile durch das Medikament 12 Euro wert sind – etwa durch eine höhere Lebensqualität und der damit z.B. gestiegenen Produktivität des Patienten – dann rechnet sich das: Die Mehrkosten sorgen unter dem Strich für einen „Gewinn“ von 2 Euro.
Wie misst man nun die gesundheitlichen Vorteile? Dazu hat sich international der QALY durchgesetzt – oder in Deutsch: Das qualitätskorrigierte Lebensjahr. Es ist das arithmetische Produkt aus Lebenserwartung und der Qualität der verbleibenden Lebensjahre. Die Berechnung ist relativ einfach: Die Zeit, die eine Person aller Wahrscheinlichkeit nach in einem bestimmten Gesundheitszustand verbringt, wird mit einem Korrekturfaktor aus Standardwertungen gewichtet. Bei diesem Wertungssystem steht „1” für perfekte Gesundheit und „0” für Tod. In der hier vorliegenden Studie haben die Autoren den Wert eines QALY mit 100.000 US-Dollar pro Patient festgelegt. Sie befinden sich damit nach eigenen Angaben am unteren Ende der Schätzungen – haben also vorsichtig geschätzt.
Dickdarmkrebs: Medikamente kosten viel – und bringen viel.
Soweit die Theorie. Aber was heißt das in der Praxis? 1998 kostete die 24-wöchige Therapie mit einem Medikament gegen Dickdarmkrebs 699 US-Dollar. 2005 waren es über 35.000 US-Dollar (Grafik). Trotzdem blieben die qualitäts-adjustierten Kosten über die Zeitspanne relativ gleich; sie stiegen in der Zeitspanne nur um 1.377 Dollar pro Patient. Der Grund: Nicht nur die Kosten der Behandlung stiegen dramatisch an, sondern auch der Zugewinn an Lebensqualität. Unter anderem hat sich die durchschnittliche Überlebenszeit mehr als verdoppelt.
Ähnliches konnten die Autoren für das Multiple Myelom zeigen. Auch hier deuten die Zahlen darauf hin, dass je besser die Behandlung ist, die Chancen steigen, dass die gesamtgesellschaftlichen Kosten einer Intervention trotz steigender Ausgaben bei den Arzneimitteln sinken können.
Für beiden Studien gilt übrigens, dass es für die getroffenen Aussagen durchaus Limitationen gibt. Sie beruhen auf Modellen, die in ihrer Aussagekraft von der Qualität der Daten abhängig sind. Gerade bei länderübergreifenden Analysen ist die Vergleichbarkeit von Daten eine Herausforderung. Die Autoren greifen auf Daten aus klinischen Studien zurück, wohlwissend, dass diese manchmal den klinischen Alltag nur bedingt abbilden.
HIV-Therapie: Teuer, aber kosteneffizient
Beide Autorenteams wollen die Debatte um steigende Kosten von Behandlungen in den richtigen Kontext zu setzen. Der qualitätsorientierte Ansatz – der übrigens nicht neu, aber wohl noch unterentwickelt ist – gibt Entscheidungsträgern ein Instrument in die Hand, um die wirklichen Kosten von medizinischer Interventionen einzuschätzen. Dies ist nicht nur ein berechtigter Anspruch eines Gesundheitssystems, das hohe Summen für die Behandlung kranker Menschen in die Hand nimmt.
Gleichzeitig steigt die Gefahr, dass sich Therapien nicht durchsetzen, weil sie auf den ersten Blick als zu teuer angesehen werden, weil der zweite Blick fehlt, der sagt: Das rechnet sich. Dies war z.B. in der HIV-Bekämpfung der Fall: Mit der Einführung der hochaktiven antiviralen Therapie (HAART) in den 90er Jahren stiegen die Kosten dramatisch an (kein Wunder: es gab ja vorher nichts). Mindestens genauso dramatisch waren aber auch die Zugewinne an Lebensdauer. Heute geht man davon aus, dass der Wert der Lebenszeitverlängerung die Kosten für die Arzneimittel um das Neunfache überstiegen haben5.
Quellen:
1 W.Stevens, T.Philipson et al.: Cancer Mortality Reductions Were Greatest Among Countries Where Cancer Care Spending Rose the Most, 1995 – 2007, Health Affairs, 34, Nr. 4 (2015): 562-570.
2 Stevens et al; S. 569.
3 Lakdawalla, J. Shafrin et al.: Quality-Adjusted Cost of Care: A Meaningful Way to Measure Growth in Innovation Cost versus the Value of Health Gains; in Health Affairs, 34, Nr. 4 (2015): 555-561.
4 Bsp. nach Lakdawalla, S. 556.
5 Stevens et al.: S. 555.
