„Patientenbeteiligung hat hervorragende Effekte“

Sie haben gemeinsam mit dem Uniklinikum Kiel und der Techniker Krankenkasse ein Pilotprojekt zu „Shared Decision Making“ (SDM) umgesetzt. Was genau ist SDM?

PD Dr. Jens Ulrich Rüffer: „Shared Decision Making“, also gemeinsame Entscheidungsfindung, bedeutet: Arzt und Patient entscheiden zusammen über eine Therapie oder einen diagnostischen Vorgang. Der Patient weiß genau, worum es bei der Entscheidung geht – und der Arzt weiß, welche Präferenzen der Patient hat. Auf dieser Basis kommt es zu einer Entscheidung, die beide mittragen. Dadurch, so das Konzept, sind die Patienten zufriedener und ihre Adhärenz wird größer – sie halten sich also an den gemeinsam festgelegten Behandlungsplan.

Eigentlich sollte man denken, das sei eine Selbstverständlichkeit.

Rüffer: Man muss ganz deutlich sagen: In Deutschland ist eine solche gemeinsame Entscheidungsfindung leider nicht üblich – das zeigen viele Untersuchungen. Es gibt eine relativ neue Studie, für die nahezu 100 Gespräche zwischen Ärzten und Patienten aufgenommen und analysiert wurden. Die Ergebnisse waren verheerend. Höchstens 10 Prozent der Gespräche trugen Merkmale eines Shared-Decision-Making-Prozesses – und das, obwohl die Ärzte ja wussten, dass alles aufgezeichnet wird. Viele Kollegen glauben, sie würden die Patienten einbeziehen, denn sonst käme ja Widerspruch – aber viele Patienten trauen sich nicht, ein wirkliches Feedback zu geben oder gar zu widersprechen.

Wie kam es dann zu Ihrem SDM-Pilotprojekt?

Rüffer: Ich habe an der Uniklinik in Köln 10 Jahre lang als Onkologe nach dem Prinzip SDM gearbeitet und habe mich gefragt, ob man das nicht bundesweit anwenden könnte. Alle Untersuchungen zu SDM zeigten wirklich gute Effekte, aber trotzdem gab und gibt es praktisch kein System, das SDM vollständig implementiert hat. Dann entstand die Idee, dass man das am ehesten herstellen kann, wenn man ein gesamtes System auf SDM umstellt. Ob das gelingt, konnten wir dann im Rahmen eines G-BA Innovationsfonds-Projektes testen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat das Projekt an der Uniklinik Kiel gefördert.

Wie sind Sie dabei vorgegangen?

Rüffer: Wir haben mit wenigen Ausnahmen die gesamte Uni-Klinik, von der Augenklinik bis zur Zahnklinik, komplett auf das SDM-Prinzip umgestellt. Dabei zeigte sich: Es ist machbar. Die Patienten sind hinterher besser informiert über ihr Krankheitsgeschehen und die Therapiemöglichkeiten – und sie sind auch zufriedener mit der Behandlung.

Aber kostet die Anwendung von SDM nicht enorm viel Zeit?

Rüffer: Das ist ein spannender Aspekt. Wir haben die Zeiten gemessen, die Ärzte für die Aufklärung brauchen. Vor dem SDM-Training waren es im Mittel 20 Minuten, während des Trainings dauerte ein Aufklärungsgespräch dann 22 Minuten und nach dem Training nur noch 18 Minuten. Das heißt: Die Patienten sind in kürzerer Zeit deutlich besser informiert.

Wie sieht dieses Training aus, das die Ärzt:innen absolvieren?

Rüffer: Es besteht aus drei Einheiten: Zunächst erhalten die Kolleginnen oder Kollegen ein einstündiges Online-Training mit grundsätzlichen Informationen. Im nächsten Schritt nehmen sie ein Arzt-Patientengespräch auf, das sie ohnehin führen würden – mit dem Unterschied, dass wir zuvor ein paar technische Vorgaben dazu machen. Das Gespräch wird dann von uns im Hinblick darauf analysiert, wie gut SDM hier bereits funktioniert. Zentraler Punkt des Trainings ist dann eine 90-minütige Präsenz-Session, bei der bis zu 5 Kolleginnen bzw. Kollegen und eine Trainerin zusammenkommen und gemeinsam die einzelnen Videos analysieren. Es gibt also ein Feedback dazu, wie das Patientengespräch gelaufen ist und was vielleicht noch verändert werden sollte. Das Ganze wird dann einmal wiederholt. Es sind also insgesamt rund 4 Stunden, die dieses Training in Anspruch nimmt.

Was genau vermitteln Sie bei dem Training? Wie sieht das ideale Arzt-Patientengespräch aus?

Rüffer: Das SDM-Training sieht mehrere Schritte vor: Zunächst wird dem Patienten nochmal ganz genau erklärt, warum er hier ist. Es gibt Untersuchungen, die zeigen, dass Patienten in Arztgesprächen gar nicht mitkriegen, dass eine therapeutische Entscheidung getroffen wird. Das Gespräch könnte also so beginnen: „Wir haben alle Befunde zusammen, heute wollen wir überlegen, welche weitere Diagnostik wir noch machen müssen oder welche Therapie wir jetzt zusammen beginnen wollen.“ Dann werden noch einmal die medizinischen Zusammenhänge erklärt, es werden die Ängste und Sorgen des Patienten angesprochen, seine Präferenzen abgefragt. Abschließend werden die Therapieoptionen dargestellt mitsamt den Vor- und Nachteilen, die für diesen Patienten besonders relevant sind. Im besten Falle trifft man danach eine gemeinsame Therapieentscheidung und bespricht, wie sie umgesetzt wird.

Ist das überhaupt sinnvoll? Die medizinische Fachkraft sollte sich mit Krankheiten doch besser auskennen als die Patient:innen.

Rüffer: Darum allein geht es nicht. Es gibt Kollegen, die begrüßen einen Patienten mit Lymphknotenkrebs mit den Worten: „Na, da haben Sie aber nochmal Glück gehabt.“ Für den Patienten ist aber gerade die Welt zusammengebrochen, auch wenn sich sein Krebs gut behandeln lässt. Das heißt: Die Patienten nehmen die Schwere ihrer Erkrankung ganz anders wahr als die Ärzte. Selbst Menschen, die nur eine geringe Krankheitsbelastung haben, können große Angst entwickeln. Für sie ist eine gemeinsame Entscheidungsfindung genauso wichtig wie für jemanden, der eine chronische Erkrankung in Schüben hat oder für jemanden mit einer sehr ernsten, bedrohlichen Erkrankung.

Wie hoch sind die Kosten, die durch SDM entstehen?

Rüffer: In Kiel lagen die Kosten pro Patient bei ungefähr 120 Euro. Zugleich konnten wir zeigen: Nach der Umstellung auf SDM wurden rund 10 Prozent der Versorgungskosten eingespart. Etwa dadurch, dass es in Kiel nach der Umstellung weniger Notfallaufnahmen gab, auch im Vergleich zu anderen Kliniken. Erklären lässt sich das damit, dass die Patienten besser aufgeklärt sind, ihre Medikamente richtig einnehmen und die Therapie befolgen – sie kommen deswegen seltener in die Notaufnahme. Das konnten wir jedenfalls bei Patienten in der Neurologie zeigen, bei denen wir uns angesehen haben, welche Gesundheitsleistungen sie im Jahr nach dem stationären Aufenthalt in Anspruch genommen haben. Das haben wir dann mit Patienten ohne SDM verglichen.

Im Auftrag des IQWiG hat ein externes, interdisziplinäres Wissenschaftler:innen-Team untersucht, ob eine gemeinsame Entscheidungsfindung von Mediziner:in und Patient:in zu besseren Ergebnissen führen kann. Laut einem vorläufigen HTA-Bericht wurde für die sogenannten patientenrelevanten Endpunkte „kein Nutzen oder Schaden“ abgeleitet. Was sagen Sie dazu?

Rüffer: Zu den „patientenrelevanten Endpunkten“ gehört zum Beispiel die Mortalität – da geht es um die Frage, wie viele Patienten an einer Krankheit sterben. Darauf zahlt aber SDM nicht unbedingt ein. Nehmen wir eine 85-jährige Patientin mit terminaler Niereninsuffizienz. Ihre Nieren arbeiten definitiv nicht mehr und sie steht jetzt vor der Frage, ob sie sich einer Dialyseprozedur unterziehen will, die mit vielen Problemen einhergehen kann. Oder sie entscheidet sich dafür, langsam in einen Dämmerschlaf zu verfallen und diese Welt zu verlassen. In diesem Fall führt SDM zu einer Verkürzung des Lebens. Es hat somit keinen positiven Effekt auf die Mortalität. In dem erwähnten vorläufigen HTA-Bericht wurde also kein Nutzen oder Schaden bezüglich der klassischen Outcomes gefunden, aber er lässt dennoch den Schluss zu, dass es keine Frage ist, ob, sondern wann SDM Eingang in die Regelversorgung findet, da es genügend positive SDM-bezogene Endpunkte gibt. Leider hat das IQWIG mit einer sehr irreführenden Pressemitteilung dem Ansatz einer patientenzentrierten Medizin einen Bärendienst erwiesen. Unser größtes Thema bei SDM ist eine Verhaltensänderung. Die hinzubekommen ist dadurch nicht einfacher geworden.

Weshalb ist es nicht so einfach, eine Verhaltensänderung hinzubekommen?   

Rüffer: Die Chirurgen zum Beispiel haben in Kiel zu Beginn statt SDM nur SMD gesagt – Share My Decision. Das war lustig gemeint, aber bei einer Nachbefragung stellte sich heraus: Sie waren zunächst äußerst skeptisch. Allerdings fanden sie das Training dann richtig gut und spannend. Hinterher erklärten sie, dass sie heute viel besser in der Lage seien, gemeinsam mit den Patienten eine Entscheidung zu treffen – manchmal auch für eine Therapie, die sie initial gar nicht präferiert hätten. Im Rückblick gesehen habe das SDM-Training ihre Kompetenzen erweitert. Ich persönlich glaube übrigens, dass SDM auch im Zuge des medizinischen Fortschritts immer wichtiger wird.

Weshalb?

Rüffer: Weil viele Behandlungen immer komplexer und teurer werden. Dazu ein Beispiel: Ich kenne den Fall einer Patientin, die sich in Köln zweimal einer Hornhaut-Transplantation unterzogen hat, was ja kein kleiner Eingriff ist. Beide Male wurde die Hornhaut abgestoßen, obwohl die Patientin versichert hat, sie habe alle Medikamente genommen, die eine Abstoßungsreaktion unterdrücken. Vor einem dritten Eingriff wurde sie von einer Psychologin betreut – und es kam heraus, dass sie die Medikamente doch nicht genommen hat. Sie hatte Angst vor den Nebenwirkungen, hat sich aber nicht getraut, das anzusprechen. Das ist ein extremes Beispiel, aber es zeigt, worum es geht. Nämlich darum, die Patienten und ihre Ängste einzubeziehen. Nur so erhöhen wir mittelfristig die Gesundheitskompetenz und erreichen ein besseres, kooperatives Verhalten von allen Beteiligten.