HIV-Versorgung: „Es ist nicht damit getan, die Kürzungen zurückzunehmen“

Welche Auswirkungen haben die aktuellen Sparmaßnahmen in der Gesundheitspolitik auf die HIV-Versorgung in Deutschland?

Dorian Doumit: Das GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz führt zum 1. Januar 2027 einen Mechanismus ein, wonach die HIV-Versorgung in die so genannte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung überführt wird. Damit werden die HIV-bezogenen Leistungen budgetiert, also fortan nicht gemäß der tatsächlichen Leistungsmenge, sondern anhand festgelegter Honorar-Volumen vergütet. Das Jahr 2025 gilt hier als Referenzjahr, das anhand der allgemeinen Entwicklung der Versichertenzahl und Morbiditätsstruktur fortgeschrieben werden soll. In der Zeit von 2015 bis 2025 hat sich die Zahl der Menschen in der ambulanten HIV-Schwerpunktversorgung jedoch um rund 40 Prozent erhöht. Damit steht zu erwarten, dass die für den steigenden Versorgungsbedarf notwendigen Versorgungskapazitäten nicht im gleichen Maße mitwachsen können.

Weshalb und wie stark steigt der Versorgungsbedarf?

Doumit: Wir haben jedes Jahr um die 3.000 neu hinzukommende HIV-Diagnosen, die meldepflichtig durch das RKI verzeichnet werden. Da HIV bislang nicht heilbar ist, wächst auch die Zahl der Menschen, die regelmäßig in der ambulanten Schwerpunktversorgung behandelt werden müssen.

Wie kann das sein? In der Öffentlichkeit herrscht doch eher der Eindruck vor, HIV sei zumindest in Deutschland kein großes Gesundheitsproblem mehr.

Doumit: Das ist ein wichtiger Punkt. Tatsächlich können HIV-positive Menschen hervorragend behandelt werden und die HIV-Medizin in Deutschland ist eine Erfolgsstory – aber dieses Narrativ fällt uns jetzt auf die Füße. Wir haben hochwirksamen Therapien, die Virenlast liegt sehr oft unter der Nachweisgrenze und die Menschen können das Virus dann nicht mehr weitergeben. Das ist ein enorm wichtiger so genannter Public Health Effekt. Aber trotzdem müssen die Menschen weiterhin regelmäßig zum Arzt. Es müssen also trotz oder gerade wegen hochwirksamer Therapeutika von Jahr zu Jahr mehr HIV-Patient:innen versorgt werden. Hinzu kommt: Auch, wenn die Menschen erfolgreich therapiert sind, heißt das nicht, dass sie gesund sind. Viele sind schwer krank. Die Daten zeigen: Jeder fünfte HIV-Betroffene in Deutschland hat mindestens eine, oft sogar zwei oder mehr schwerwiegende Begleitdiagnosen. Hauptsächlich sind das Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die Versorgung wird dadurch komplexer und erfordert zunehmend eine koordinierte Behandlung über die eigentliche HIV-Therapie hinaus.

Wenn sich die künftige Vergütung an den Leistungen des Jahres 2025 orientiert, was bedeutet das für die Versorgung? Müssen Menschen mit HIV dann damit rechnen, nicht mehr behandelt zu werden?

Doumit: Auf keinen Fall. Wir werden nicht die Türen schließen und HIV-Patient:innen die Behandlung versagen. Aber: Es wird zu deutlich längeren Wartezeiten bei der Terminvergabe kommen. Wir befürchten auch, dass längerfristig die Anzahl an Arztpraxen abnehmen wird, die eine HIV-Versorgung anbieten.

Weshalb ist das so?

Doumit: Bisher wurde der steigende Versorgungsbedarf auskömmlich finanziert. Das hat dazu beigetragen, dass die Anzahl spezialisierter HIV-Mediziner:innen gestiegen ist, wenn auch nicht in gleichem Maße wie der Versorgungsbedarf. Das wird aber nicht so bleiben, wenn die Praxen aus wirtschaftlichen Gründen die Anzahl angestellter Ärzt:innen und ihr nichtärztliches Fachpersonal reduzieren müssen. Schon jetzt arbeiten viele der Niedergelassenen im Bereich HIV am Limit. Das wird künftig nicht besser, auch, weil wir Probleme bekommen, den ärztlichen Nachwuchs für diesen wichtigen und sensitiven Versorgungsbereich zu begeistern.

Haben Sie das mal jemandem aus der Gesundheitspolitik erklärt?

Doumit: Wir sind in ständigem Austausch. Die Politiker:innen hören zwar zu, sprechen aber auch von massiven Einsparzwängen, bei denen nicht auf Einzelinteressen eingegangen werden könne. Das ist auch aus demografischen Gründen problematisch.

Was meinen Sie damit?

Doumit: Ein Beispiel: Mehr als die Hälfte der Menschen mit HIV in Deutschland sind 50 Jahre und älter. Sie erreichen also ein höheres Lebensalter, in dem mehr Krankheiten auftreten als bei jungen Menschen. Gleichzeitig wird jeder achte HIV-Behandlungsfall außerhalb der eigenen Wohnregion erbracht. Die Menschen fahren aus Brandenburg oder Mecklenburg-Vorpommern nach Berlin, um sich behandeln zu lassen, weil sie schlicht keine Behandlungsmöglichkeiten in ihrem Umkreis haben. Man muss kein Hellseher sein um zu fragen: Was passiert in 10 oder 15 Jahren, wenn diese Menschen nicht mehr so gesund und mobil sind, um viele Kilometer zur HIV-Versorgung zu fahren? Wir müssen doch sicherstellen, dass sie in Zukunft weiterhin Zugang zur HIV-Versorgung haben. Das ist ein Teil der medizinischen Grundversorgung, das kann man nicht wegsparen. Das müssen wir der Politik noch näherbringen.

Kostet die Sparsamkeit letztlich nicht mehr Geld als eine bedarfsgerechte Behandlung?

Doumit: So ist es. Denn HIV-Versorgung ist ja mehr als eine individuelle Therapie. Bei effektiver Behandlung schützt sie andere Menschen vor Ansteckung. Wenn eine solche Versorgung in Zukunft nicht mehr flächendeckend und zeitgerecht stattfindet, dann entstehen Versorgungslücken mit der Konsequenz, dass die Gefahr für Ansteckungen steigt.

Was müsste geschehen, um die HIV-Versorgung zu optimieren?

Doumit: Es ist nicht damit getan, die Kürzungen zurückzunehmen. Wir müssen auch mit neuen, dezentralen Versorgungsmodellen auf die strukturellen Veränderungen antworten. Im Moment ist die HIV-Versorgung sehr stark auf städtische Gebiete und große Stadtstaaten wie Berlin oder Hamburg konzentriert. Im gesamten Flächenland Brandenburg haben wir hingegen aktuell zwei niedergelassene Schwerpunktpraxen. Eine sehr niedrige Versorgungsdichte zeigt sich vor allem in den nord- und ostdeutschen Bundesländern.

Wie genau könnte eine dezentrale HIV-Versorgung aussehen?

Doumit: Ich sehe viel Potenzial in telekonsiliarischen HIV-Versorgung. Das bedeutet: HIV-Schwerpunktärzt:innen in Berlin verbinden sich per Videocall mit einem Brandenburger Hausarzt und sprechen über die Behandlung von HIV-Patient:innen. Der HIV-Spezialist bleibt hier der behandlungsführende Arzt. Aber über die Verschaltung vor Ort schaffen wir es, die Menschen zu erreichen, auch wenn sie nicht mehr in der Lage sind, diese langen Strecken nach Berlin in Kauf zu nehmen. Ein anderes Modell sieht eine spezielle Fortbildung von nichtärztlichem Fachpersonal vor, das dann bestimmte Leistungen übernehmen könnte, etwa im Pflegeheim. Für das ärztliche Gespräch oder die Verordnung könnte der Arzt telemedizinisch hinzugeschaltet werden. So schafft man Flexibilität und Dezentralität. Unter der aktuellen Gesetzeslage sehen wir allerdings keine Möglichkeit, Versorgungskapazitäten zu halten, geschweige denn auszuweiten.

Das betrifft dann wohl auch die Prä-Expositions-Prophylaxe, kurz PrEP. Zur Versorgung mit PrEP haben Sie kürzlich 29 HIV-Schwerpunktzentren in 10 Bundesländern befragt. Mit welchen Ergebnissen?

Doumit: Diese dagnä-Befragung wurde im epidemiologischen Bulletin des RKI veröffentlicht. Dabei zeigte sich: Unter den rund 19.300 PrEP-Nutzenden, die in den Zentren betreut wurden, bleibt eine HIV-Infektion ein sehr seltenes Ereignis. Insbesondere die so genannte Long-Acting PrEP hat darüber hinaus das Potenzial, Stigmatisierung zu reduzieren, die Therapietreue zu verbessern und den Zugang für bestimmte Gruppen zu erleichtern.

Können Sie die Vorteile einer Long-Acting PrEP näher erklären?

Doumit: Grundsätzlich müssen bei einer PrEP täglich Tabletten eingenommen werden. Im Unterschied dazu wird Long-Acting PrEP halbjährlich subkutan injiziert, also ins Unterhautfettgewebe gespritzt. Das kann für viele Menschen eine attraktive Alternative sein, insbesondere dann, wenn das Risiko mangelnder Adhärenz (Therapietreue, Anm. d. Red.) besteht. Gleichzeitig sind verbindliche Injektionstermine, eine zuverlässige HIV-Diagnostik und ein gutes Terminmanagement erforderlich. Die Long-Acting PrEP ist deshalb nicht automatisch für alle Menschen die bessere Lösung.

Für welche Gruppen sehen Sie Vorteile?

Doumit: Vor allem bei Menschen, denen eine regelmäßige Tabletteneinnahme schwerfällt. Manche möchten auch die Tablettenpackungen nicht bei sich zu Hause aufbewahren. Die Long-Acting PrEP soll die orale PrEP aber nicht ablösen, sondern das Präventionsangebot ergänzen. Besonders relevant kann sie für Menschen sein, denen eine regelmäßige Tabletteneinnahme schwerfällt oder die aufgrund von Stigmatisierung keine PrEP-Packung zu Hause aufbewahren möchten. Die befragten Zentren sehen zudem Potenzial für bislang schwer erreichbare oder vulnerable Gruppen, etwa Menschen in der Sexarbeit, wohnungslose Menschen, Menschen aus Ländern mit hoher HIV-Prävalenz oder Menschen mit injizierendem Drogengebrauch.

Welches Motto wünschen Sie sich für den kommenden Welt-Aids-Tag?

Doumit: „HIV verhindern, Versorgung sichern, niemanden zurücklassen“. Dieses Motto verbindet Prävention mit dem Anspruch, auch Menschen mit erschwertem Zugang zum Gesundheitssystem zu erreichen. Die HIV-Versorgung in Deutschland ist eine Erfolgsstory und wir sind, was die medizinischen Möglichkeiten betrifft, heute besser als je zuvor – dieses Potenzial müssen wir in Zukunft weiter nutzen.