AMNOG 2.0: Arzneimittelinnovationen gezielt fördern

Sie verschieben die Grenzen der Medizin: Advanced Therapy Medicinal Products (ATMPs), auf Deutsch bekannt als Arzneimittel für neuartige Therapien, sind innovative Pharmazeutika auf Basis von Genen, Zellen oder Geweben. Mit ihnen werden schwere Erkrankungen behandelbar – sie gelten als Sprunginnovationen, weil sie Lebensperspektiven schaffen können, wo vorher keine waren.

Ein Beispiel: Im Jahr 2018 kamen die ersten CAR-T-Therapien; sie sind Gen-, Zell- und Immuntherapie in einem. Zunächst für bestimmte Blutkrebserkrankungen entwickelt, zeigen sie erste Erfolge auch bei Autoimmunerkrankungen. Die Menschen, die mit den ersten CAR-Ts behandelt wurden, galten als austherapiert; sie hatten Median noch ein halbes Jahr zu leben. Mit CAR-T sprechen 50 bis 80 Prozent der Lymphom-Patient:innen auf die Therapie an; etwa 30 bis 40 Prozent erreichen eine langfristige Remission.

Pharmainitiative Bayern: „Hoffnung durch Innovation“

Dank der Entwicklung von ATMPs rücken Krankheiten in den Fokus, die bisher als nicht und nur unzureichend behandelbar galten. Weil sie die (genetische) Grundlage einer Erkrankung adressieren können, haben sie bei einer oft einmaligen Behandlung eine potenziell heilende Wirkung und kommen meist bei schweren oder seltenen Erkrankungen zum Einsatz. Medizinisch betrachtet sind sie aber auch mit Unsicherheiten behaftet, weil Langzeiterfahrungen fehlen.

Für das Gesundheitssystem ergeben sich vor allem zwei Herausforderungen: Sie kosten Geld. Und sie machen eine Reform der Methodik notwendig, mit der bisher der Grad des medizinischen Nutzens von neuen Arzneimitteln beurteilt wurde. Das gilt auch für Orphan Drugs, also Medikamente für Menschen mit seltenen Erkrankungen – viele von ihnen sind ATMPs, einige gehören zu anderen Wirkstoffklassen. Die klassische Bewertungsmethodik des AMNOG mit in der Regel standardisierten Studienprotokollen auf breiter Datenbasis funktioniert hier häufig nicht mehr, wie die Pharmainitiative Bayern in einem Positionspapier mit dem Titel „Hoffnung durch Innovation“ feststellt.

AMNOG 2.0: weg mit den Hürden für die Medizin von morgen

„Wir brauchen für Orphan Drugs und ATMPs angepasste Bewertungslogiken“, sagt Dr. Andreas Heigl, Leiter Gesundheitspolitik beim forschenden Unternehmen Servier und Mitautor des Papiers. „Die bei anderen Arzneimitteln etablierten Standards wie randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) und Vergleiche mit einer zweckmäßigen Vergleichstherapie (zVT) führen bei Orphan Drugs und ATMPs dazu, dass ihr Innovationscharakter nicht erkannt wird.“ Und ergänzt: „Das bedeutet, dass eine Therapie, die das Leben kranker Menschen grundlegend verändern könnte, mit Maßstäben bewertet wird, die aus einer Zeit stammen, in der solche Durchbrüche noch undenkbar waren.“ Weil der Grad des Zusatznutzens Grundlage für die Preisverhandlungen ist, braucht es aus seiner Sicht ein „AMNOG 2.0.“, damit die frühe Nutzenbewertung nicht zur Hürde für die Medizin von morgen wird.

Eine zentrale Forderung der Pharmainitiative ist, dass im AMNOG ein formales Verfahren zur Anerkennung „besonderer Therapiesituationen“ verankert wird. Als solche gelten seltene Erkrankungen, bei denen RCTs aufgrund sehr kleiner Patient:innenzahlen statistisch kaum möglich sind. Oder schwere bzw. lebensbedrohliche Krankheiten, bei denen sich randomisierte Studien mit Placebo oder schlechterer Therapie aus ethischen Gründen nicht durchführen lassen. Zu solchen Therapiesituationen zählen auch Einmaltherapien oder hochinnovative Medikamente, wenn nur begrenzte Evidenz verfügbar ist.

Begrenzte Evidenz stellt die Nutzenbewertungen vor ein grundlegendes Dilemma: Einerseits sind robuste Daten notwendig, um Nutzen und Risiken verlässlich zu beurteilen. Andererseits kann ein zu strenger Evidenzmaßstab dazu führen, dass Therapien mit potenziell hohem medizinischem Nutzen zu spät oder gar nicht bei den Patient:innen ankommen. Doch das Problem ist in weiten Teilen lösbar: Neben den klassischen Bewertungsmechanismen würden in dem Verfahren für „besondere Therapiesituationen“ alternative Evidenzformen in den Fokus rücken. Das sind zum Beispiel einarmige Studien, historische Vergleichsdaten, synthetische Kontrollarme oder Registerdaten. „Außerdem brauchen wir dringend die Flexibilisierung bei Surrogatparametern, die uns Hinweise liefern, ob ein Wirkstoff wirkt, und die bei anderen, internationalen Zulassungsbehörden längst etabliert sind“, so Heigl.

Pharmainitiative: Fehlanreize des AMNOG streichen

Kritisch sieht die Pharmainitiative auch jene Fehlanreize im aktuellen AMNOG, die vor allem im Rahmen des GKV-Finanzstabilisierungsgesetzes (GKV-FinStG) geschaffen wurden.

Dazu gehören die sogenannten AMNOG-Leitplanken: Demnach darf zum Beispiel ein neues Arzneimittel in bestimmten Fällen trotz nachgewiesenem Zusatznutzen nicht teurer sein als eine Vergleichstherapie. Gesundheitsökonom Heigl: „Das konterkariert das ursprüngliche Ziel des AMNOG, nämlich eine nutzenbasierte Preisbildung unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts, wonach das besser honoriert wird, was mehr Nutzen bringt. Diese Leitplanken erzeugen nicht nur massive wirtschaftliche Unsicherheit für Hersteller, sondern gefährden durch innovationsfeindliche Anreizstrukturen die Markteinführung und Versorgung der Patient:innen.“ Die Pharmainitiative Bayern setzt sich für die Abschaffung der Leitplanken ein. Das gilt auch für den 20-prozentigen Abschlag auf Kombinationspräparate („ein gravierender Systemfehler“) und die auf 30 Millionen Euro Bruttoumsatz herabgesenkte Umsatzschwelle für Orphan Drugs, ab der ein Arzneimittel die AMNOG-Bewertung so durchlaufen muss, als wäre es kein Orphan Drug („eine faktische Innovationsbremse“).

Weil ATMPs auch wegen ihrer Preise in der Diskussion stehen, wird im Rahmen einer AMNOG-Reform über leistungsbezogene Erstattungsmodelle diskutiert. Die Idee hinter „Pay for Performance“ (P4P) ist, dass medizinische Neuheiten nicht pauschal, sondern entsprechend ihrer tatsächlichen Wirksamkeit im Versorgungsalltag erstattet werden. „Dabei geht es darum Vergütungsmodelle zu etablieren, die dem individuellen Therapieerfolg Rechnung tragen und gleichzeitig zur Systemstabilität beitragen“, sagt Heigl. P4P-Modelle gelten als methodisch herausfordernd – unter anderem, weil „Behandlungserfolg“ schwierig zu definieren ist. Sie sind bis heute eine Seltenheit im GKV-System. Die Pharmainitiative setzt sich dafür ein, dass sie unter ärztlicher Aufsicht und in enger Abstimmung mit den medizinischen Fachgesellschaften ausgearbeitet werden sollten. „Aus ökonomischer Sicht liegt die zentrale Stärke des P4P-Modells in der potenziellen Risikoteilung zwischen pharmazeutischem Unternehmer und Kostenträger. Durch Rückzahlungs- oder Ratenzahlungsmodelle kann eine frühzeitige Markteinführung ermöglicht werden, ohne dass ein vollständiges evidenzbasiertes Nutzenprofil bereits vorliegt. Für das solidarisch finanzierte Gesundheitssystem bedeutet dies eine potenzielle Effizienzsteigerung“, betont Heigl.

AMNOG: Transmissionsriemen zwischen Zulassung und Versorgung

Dass das AMNOG eine Reform braucht, ist im politischen Berlin weitestgehend Konsens und spielt im Rahmen des Pharmadialogs eine prominente Rolle. Gerade vor dem Hintergrund des rasanten medizinischen Fortschritts gilt: Ein „AMNOG 2.0“ ist ein Muss, wenn es seine ursprünglichen Ziele nicht verraten will, wonach es sicherstellen soll, dass neue Arzneimittel schnell verfügbar sind, ihr medizinischer Zusatznutzen evidenzbasiert bewertet wird und ihre Preise sich am tatsächlichen therapeutischen Mehrwert orientieren.

Das AMNOG ist der Transmissionsriemen, der pharmazeutische Innovation nach der Zulassung in die Versorgung und Preisbildung des GKV-Systems überführt. Funktioniert es nicht, wird sich die Versorgung mit den neuesten Arzneimitteln verschlechtern.