Früherkennung von Prostatakrebs: Das ändert sich für die Patienten

Die Leitlinie zur Früherkennung, Diagnostik und Therapie von Prostatakrebs wurde aktualisiert. Was ändert sich dadurch für die Patienten?

Prof. Dr. Marc-Oliver Grimm: Das Kapitel zur Früherkennung und zur Diagnostik wurde grundsätzlich überarbeitet. Das heißt, wir haben neue Empfehlungen herausgegeben – insbesondere empfehlen wir die rektale Tastuntersuchung nicht mehr für die Früherkennung.

Weshalb nicht?

Grimm: Weil sie dafür nicht geeignet ist. Das Problem dabei: Die meisten Tumoren können durch eine Tastuntersuchung eben nicht früh erkannt werden. Es gibt also immer wieder falsch negative Befunde. Auf der anderen Seite ertasten wir manchmal Verhärtungen, die als krebsverdächtig eingestuft werden, aber kein Krebs sind. Das heißt, wir haben obendrein noch eine ganze Reihe falsch positiver Befunde, die dann zu unnötigen Biopsien führen. Dieses Problem ist nicht ganz neu.

Was empfehlen Sie anstelle der Tastuntersuchung?

Grimm: Einen PSA-Test, also einen Bluttest, der das prostataspezifische Antigen misst. Wenn der Wert über 3 liegt, empfehlen wir eine weitere Abklärung. Früher geschah dies ab einem Wert von 4 durch eine Biopsie, doch auch hier empfehlen wir nun ein anderes Vorgehen.

Welches?

Grimm: Zunächst sollte ein erhöhter PSA-Wert durch eine zweite Kontrolle bestätigt werden. Denn es gibt auch Störfaktoren, die zu einem erhöhten Wert führen können, ohne dass eine Krebserkrankung vorliegt. Wenn jemand zum Beispiel sehr lange Fahrrad fährt, dann wird dadurch mehr PSA ins Blut freigesetzt. Solche Faktoren sollte man möglichst eliminieren und dann erneut messen. Bleibt der Wert erhöht, dann empfehlen wir, zunächst eine Risikoabschätzung zu machen.

Was heißt das?

Grimm: Ein Beispiel: Jemand hat einen PSA-Wert von 5. Dann überlege ich als Urologe, ob das am ehesten auf ein Karzinom zurückzuführen ist oder ob da auch andere Ursachen eine Rolle spielen können. Wenn etwa jemand eine sehr große Prostata hat, dann produziert sie in der Regel mehr PSA als eine kleine Drüse. Die Prostata ist das einzige Organ, das PSA produziert. Der Urologe würde also das Prostata-Volumen messen und daraus die PSA-Dichte ableiten. Das ist ein Faktor. Aber auch die Familienanamnese ist wichtig – wenn Prostata-Krebs in der Familie bereits vorkam, dann besteht ein höheres Risiko und wir empfehlen eher eine weitere Abklärung. Es gibt übrigens Risikokalkulatoren als App, mit denen man das Risiko ermitteln kann – einer davon ging aus einer großen europäischen Screening-Studie hervor, in die 170.000 Männer eingeschlossen waren. Das Ergebnis kann eine Grundlage für den Urologen sein, um seinen Patienten über weitere Schritte zu beraten.

Nehmen wir an, es besteht ein erhöhtes Krebsrisiko. Wie geht es dann weiter?

Grimm: Wenn das Risiko hoch ist und der Patient sich dafür entscheidet, dann würde man als nächstes ein Prostata-MRT machen. Eine solche Magnetresonanztomographie hat eine besonders gute Eigenschaft: Sie ist sehr empfindlich für aggressive Prostata-Karzinome, wir sehen sie dort sehr früh. Karzinome, die sehr langsam wachsen, sind dagegen auf dem MRT relativ schlecht zu erkennen. Das ist wichtig, weil es beim Prostata-Krebs viele Tumoren gibt, die sehr langsam wachsen und keiner Behandlung bedürfen – die müssen wir nicht unbedingt entdecken. Wir empfehlen in der aktualisierten Leitlinie also folgende Schritte: PSA-Test, Risikobewertung und gegebenenfalls ein MRT. Ideal wäre es, wenn jeder, der einen erhöhten PSA-Wert hat, ein MRT bekommt. Aber das wäre sehr aufwändig für unser Gesundheitswesen. Deshalb haben wir diese Risikobewertung dazwischengeschaltet. Denn umfangreiche MRT-Untersuchungen würden viele Ressourcen im Gesundheitswesen binden – nicht nur finanziell, sondern es müssen auch die Geräte vorhanden sein. Und es muss genügend Radiologen geben, die das bewerten können.

Wie sieht es denn mit der Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen aus?

Grimm: Im Moment gibt es keine. Derzeit werden zunächst nur die Kosten für eine Tastuntersuchung übernommen. Die Ermittlung des PSA-Wertes ist dagegen eine individuelle Gesundheitsleistung, die etwa 30 bis 40 Euro kostet. Problematisch wird es beim MRT, das doch sehr teuer ist.

Hier liegen die Kosten zwischen 700 und 1.000 Euro, manchmal auch mehr. Weshalb wird das von den Krankenkassen nicht übernommen, wo doch Früherkennung so wichtig ist und über Leben oder Tod entscheiden kann?

Grimm: Über Gesundheitsleistungen entscheidet der G-BA, der Gemeinsame Bundesausschuss. Wir als Leitliniengruppe sagen, was aus unserer Sicht der Stand der Wissenschaft ist, aber wir entscheiden nicht über die Erstattung. Der G-BA war frühzeitig über die Leitlinienänderung informiert und auch interessiert daran. Es wurde auch zügig ein Antrag an das IQWiG gestellt, das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, das von uns empfohlene Vorgehen neu zu bewerten. Auf Basis dieser Bewertung entscheidet der G-BA, ob und für wen eine Kostenübernahme erfolgt.

Wann könnte diese Entscheidung fallen?

Grimm: Das mag ein bis zwei Jahre dauern. Bis dahin wird die rektale Tastuntersuchung erstattet, nicht aber PSA-Test und MRT.

Wie oft soll man einen PSA-Test machen?

Grimm: Bei einem Basis-PSA-Wert unter 1,5 muss erst nach 5 Jahren wieder kontrolliert werden – das trifft auf mehr als die Hälfte der 60-Jährigen zu. Wenn der PSA-Wert zwischen 1,5 und 3 liegt, dann sollte nach 2 Jahren erneut kontrolliert werden. Bei einem Wert über 3 sollte die Kontrolle nach 4 bis 6 Wochen wiederholt werden. Bei den jüngeren Männern wird sich der erhöhte Wert oft nicht bestätigen. Wenn jemand allerdings einen sehr hohen Wert hat, also 100 oder mehr, dann liegt wahrscheinlich Prostata-Krebs vor, vermutlich auch schon Metastasen.

Wie geht es nach einer Krebsdiagnose weiter und wie gut sind die Erfolgsaussichten?

Grimm: Das hängt vom Grad der Bösartigkeit ab. Wenn wir ein so genanntes Niedrig-Risiko-Karzinom entdecken, bei dem der PSA-Wert unter 10 liegt, der Bösartigkeitsgrad (der so genannte Gleason-Score) gering ist und der Tumor nur minimal oder gar nicht zu ertasten ist, dann sollen die Patienten gar nicht behandelt, sondern nur überwacht werden. Wissenschaftliche Daten über einen Zeitraum von 15 Jahren zeigen: Jeder vierte Patient benötigt keinerlei Behandlung. Bei anderen schreitet die Krankheit fort und muss irgendwann kurativ behandelt werden – es erfolgt also eine Bestrahlung oder eine Operation, bei der die Prostata entfernt wird. Bei solchen lokalen Therapiemaßnahmen sind die Heilungschancen sehr hoch. Eine englische Studie hat übrigens gezeigt: Nach 15 Jahren waren etwa 3 Prozent der Patienten an Prostatakrebs verstorben – egal, ob sie operiert, bestrahlt oder zunächst nur beobachtet worden sind.

Wie ist das Zahlenverhältnis zwischen den langsam wachsenden und den stärker risikobehafteten Prostata-Tumoren?

Grimm: Das kann ich prozentual nicht sagen. Das ändert sich, auch deshalb, weil wir weniger ungezielt biopsieren. Früher haben wir jeden Patienten mit einem erhöhten PSA-Wert biopsiert. Noch in der letzten Version der Leitlinie stand, dass bei einem PSA-Wert über 4 eine Biopsie erfolgen soll. Das war sinnvoll, solange wir keine Bildgebung hatten und Tumore in der Prostata nicht sehen konnten. Aber das hat sich in den letzten 10 Jahren geändert.

Gab es in dieser Zeit noch andere Entwicklungen, durch die sich die Krebstherapie verbessert hat?

Grimm: Operation und Bestrahlung haben sich im Detail verbessert, aber das waren keine medizinischen Durchbrüche. Die medikamentöse Therapie hat sich allerdings gravierend verbessert, insbesondere bei metastasierten Erkrankungen. Da haben wir heute Überlebenszeiten, die im Median zwischen 5 und 7 Jahren liegen. Das heißt, die Hälfte der Männer stirbt innerhalb dieses Zeitraums, die andere Hälfte lebt länger, zum Teil sogar deutlich länger – im Vergleich zu früher ist das ein großer Fortschritt. Das sollte aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass es sinnvoll ist, bei Patienten über 70 auch die Belastung durch eine Therapie ins Auge zu fassen. Ein Beispiel dafür ist der frühere US-Präsident Joe Biden. Bei ihm wurde sehr spät ein weit fortgeschrittener und aggressiver Prostata-Krebs diagnostiziert. Die Konsequenz war eine Hormonentzugstherapie, die zwar sehr wirksam ist, aber gerade bei älteren Männern auch dazu führt, dass die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit eingeschränkt werden.

Gibt es Möglichkeiten, Prostata-Krebs vorzubeugen?

Grimm: Leider kann man dazu keine spezifischen Empfehlungen machen. Eine allgemein gesunde Lebensweise ist aber natürlich trotzdem sinnvoll.