Krankenkassen-Reform: „Alle müssen etwas beitragen“

Welche der 66 Vorschläge der Finanzkommission sollte die Bundesregierung zuerst umsetzen?

Prof. Dr. Thomas Hammerschmidt: Es geht nicht darum, was zuerst umgesetzt wird, sondern alles muss auf den Tisch. Diese Vorschläge entlasten die GKV in einem sehr großen Umfang. Die Bundesregierung muss daraus jetzt ein Sparpaket zimmern, das schnell wirkt.

Wie bewerten Sie die Arbeit der Finanzkommission?

Hammerschmidt: Ich finde es sehr gut, dass sie diesen Ansatz, Beitragsstabilität zu erreichen, sehr umfassend gedacht hat. Sie nimmt alle Bereiche in die Pflicht. Insofern sehe ich die Vorschläge grundsätzlich positiv, auch wenn es für alle Beteiligten schmerzhafte Belastungen bringen wird.

Welche Vorschläge gefallen Ihnen am besten und warum?

Hammerschmidt: Mir gefällt besonders der Fokus auf evidenzbasierte Medizin, auch wenn die spezifischen Vorschläge nur kleine Einsparmöglichkeiten aufweisen. Aber die Leistungen, die im Gesundheitssystem erbracht werden, sollten auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen und den Menschen tatsächlich helfen. Deshalb wäre es richtig, die Homöopathie und die uneffektive Beratung zur Organspende zu streichen und mehr Zweitmeinungen vor anstehenden Knie- und Hüftendoprothesen-OPs oder Hysterektomien (operative Entfernung der Gebärmutter, Anm. d. Red.) einzuholen. Ich halte auch den Vorschlag für begrüßenswert, in der aktuellen Situation zu einer einnahmeorientierten Ausgabenpolitik zurückzukehren.

Bei welchen Vorschlägen sehen Sie Probleme?

Hammerschmidt: Bei manchen Vorschlägen entsteht der Eindruck, dass sie zu mehr Aufwand und Bürokratie führen. Ich denke da zum Beispiel an die Selektivverträge für Arzneimittel oder die Einschränkung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus, so genannten NUBs, ohne dass dem ein großer Effekt gegenübersteht. Ich hätte mir insgesamt mehr Entbürokratisierung gewünscht. So könnte man zum Beispiel bei den NUB-Entgelten für Arzneimittel den Prozess enorm verschlanken. Es geht auch um Effizienz, dieser Aspekt fehlt mir ein bisschen.

Sie sagen, alle Beteiligten müssen mit Einschnitten rechnen. Was bedeutet das?

Hammerschmidt: Wir haben ja eine enorme Deckungslücke. Und ich glaube, wir können den Versicherten und auch den Arbeitgebern nicht mehr die dauernde Erhöhung ihrer Zusatzbeiträge zumuten. Da muss mal auf die Bremse getreten werden. Mittelfristig sollte das durch eine effizienzsteigernde Strukturreform geschehen, aber für den Moment geht es um kurzfristige, umsetzbare, wirksame Maßnahmen zum Erreichen der Beitragsstabilität ab dem kommenden Jahr. Dazu müssen alle etwas beitragen. Anders gesagt: Gesundheitsministerin Nina Warken muss durchsetzen, dass alle in einem ausgewogenen Maße zu den Einsparungen beitragen – und sie muss dabei standhaft bleiben. Auch innerhalb der Regierung, wo ich die größten Herausforderungen sehe. Es ist absolut richtig, versicherungsfremde Leistungen aus dem Bundeshaushalt zu finanzieren und sie nicht den Krankenkassen aufzubürden. Aber das erfordert eine richtige Kraftanstrengung.

Wie bewerten Sie die Vorschläge zu höheren Steuern auf Tabak und Alkohol und zur Einführung einer Zuckersteuer?

Hammerschmidt: Ich sehe das sehr positiv. Der Bericht der Finanzkommission stellt ja die negativen gesundheitlichen und ökonomischen Folgen von Tabakkonsum, Alkoholkonsum und zuckerhaltigen Getränken eindeutig dar. In Großbritannien hat die Zuckersteuer dazu geführt, dass Rezepturen verändert wurden und dadurch auch weniger Zucker konsumiert wird. Es macht Sinn, hier einen finanziellen Anreiz über Steuern zu setzen und dann die Steuereinnahmen zweckgebunden ins Gesundheitssystem zu stecken, vor allem in die Prävention.

Wie bewerten Sie die Vorschläge, die die pharmazeutische Industrie betreffen?

Hammerschmidt: Es ist wie bei allen Leistungserbringern: Das sind schmerzhafte Vorschläge. Auch vor dem Hintergrund, dass die pharmazeutische Industrie ja schon sehr große Einsparungen durch die Preisregulierung, durch Fest- und Erstattungsbeträge und die Herstellerrabatte einbringt. Das summiert sich bereits auf 30 Milliarden Euro. Trotzdem war die Erhöhung der Herstellerabschläge für patentgeschützte Arzneimittel ein absolut erwartbarer Vorschlag. Er ist sehr einfach umsetzbar.

Die US-Regierung setzt die Pharmabranche momentan massiv unter Druck und verschärft den globalen Wettbewerb um Investitionen und Produktionsstandorte. Ist ein erhöhter Herstellerrabatt, der die Attraktivität des Pharmastandorts Deutschland schwächen könnte, da nicht kontraproduktiv?

Hammerschmidt: Die Regierung muss in der Frage der Belastung der Pharmaindustrie, etwa durch erhöhte Herstellerrabatte, gesundheits-, industrie- und handelspolitische Auswirkungen berücksichtigen. Studien zeigen, dass Erhöhungen der Zwangsrabatte zwar für den Moment die GKV-Finanzen entlasten, aber negative Wertschöpfungs- und Beschäftigungseffekte haben werden – und dies in einer Branche, die hinsichtlich der Quote Hochqualifizierter und der Bruttowertschöpfung je Beschäftigten zur absoluten Spitzengruppe gehört. Zudem bergen die erhöhten Rabatte Risiken, zum einen hinsichtlich des MFN-Pricing, also preisliche Auswirkungen für die Unternehmen in den USA, die langfristig die Einnahmenbasis und damit auch die Innovationsfähigkeit reduzieren. Zum anderen könnten die USA durch eine weitere Verringerung der Nettopreise in Deutschland mit weiteren Zöllen drohen.

Was wäre also Ihr Ratschlag?

Hammerschmidt: Falls die Bundesregierung sich für eine Erhöhung des Herstellerrabatts entscheidet, wäre es wichtig, darauf zu achten, dass sie wirklich zeitlich begrenzt ist und schnellstmöglich durch eine Strukturreform ersetzt wird, zu der auch eine Weiterentwicklung des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG) gehört, das den Preis für neue, patentgeschützte Arzneimittel reguliert. Ein viel höheres Einsparpotenzial als ein erhöhter Herstellerrabatt bietet in meinen Augen die Reduktion der Umsatzsteuer, die ja für ärztliche, therapeutische oder Krankenhausleistungen im Gegensatz zu Arzneimitteln nicht erhoben wird. Bei Arzneimittelausgaben der GKV von 60 Milliarden Euro fallen allein 10 Milliarden Umsatzsteuer an. Fast alle anderen europäischen Länder haben einen durchschnittlich um 75 Prozent reduzierten Umsatzsteuersatz für Arzneimittel.

Wie sieht es mit den anderen Vorschlägen bezüglich der pharmazeutischen Industrie aus?

Hammerschmidt: Die sind zum größten Teil kontraproduktiv. So sehe ich etwa die Preis-Mengen-Regelung kritisch, wenn also umso weniger für ein Arzneimittel bezahlt wird, je häufiger es verschrieben wird.

Weshalb sehen Sie das kritisch?

Hammerschmidt: Wir haben Erstattungsbeträge, die nutzenorientiert sein sollen, dabei sollte es bleiben. Zudem entstehen Mengenausweitungen vielfach durch eine Erweiterung der Anwendungsgebiete – dann werden Erstattungsbeträge ohnehin neu verhandelt und sinken in der Regel auch. Insofern haben wir da eine Doppelregulierung, das ist immer kritisch zu betrachten.

Was halten Sie von der vorgeschlagenen Maßnahme 39: Selektivverträge für therapeutisch gleichwertige Arzneimittel unter Patent?

Hammerschmidt: Solche Selektivverträge bringen mehr Probleme als Ertrag. Die ausgewiesenen Einsparungen sind relativ gering und es nicht so einfach, vergleichbare Therapie-Optionen zu definieren. Zudem wird die Therapiefreiheit der Ärzte eingeschränkt. Und: Ein automatischer Austausch zwischen Wirkstoffen in der Apotheke wirft Fragen hinsichtlich der Therapieverantwortung auf.

Wie bewerten Sie den Vorschlag zur Abschaffung des Orphan Drug-„Privilegs“?

Hammerschmidt: Dieses Privileg wird seit vielen Jahren im AMNOG seitens der Krankenversicherungen stark kritisiert. Aber: Die Klassifizierung von Orphan Drugs durch die Zulassungsbehörden beruht nicht, wie das häufig dargestellt wird, nur auf der Seltenheit einer Erkrankung. Sondern auch darauf, dass es sich um sehr schwerwiegende, lebensbedrohliche Erkrankungen handelt. Die Arzneimittelgesetzgebung führt nur dann zu einem Orphan Drug, wenn wirklich ein Nutzen für die Patienten vorliegt. Diese Medikamente werden deshalb häufig relativ früh zugelassen, auch wenn erst vergleichsweise wenige klinischen Daten vorliegen. Wenn aber Orphan Drugs mit der Markteinführung in Deutschland genauso bewertet würden wie andere Medikamente, dann wäre damit zu rechnen, dass die Hersteller mit der Einführung warten, bis sie mehr klinische Daten haben. Das dauert Jahre und ist für die Patientinnen und Patienten potenziell schädlich. Wenn zum Beispiel die CAR-T-Zelltherapien bei Erkrankungen wie dem fortgeschrittenen Myelom erst zwei, drei Jahre später eingeführt worden wären, dann wären Patienten gestorben, die heute noch am Leben sind.

Was sollte die Gesundheitsministerin jetzt tun?

Hammerschmidt: Sie sollte ein Gesetz entwerfen, das alle Beteiligten im System ausgewogen in die Pflicht nimmt. Dabei muss sie auch die gesamte Regierung in die Verantwortung nehmen – das gilt für die Finanzierung versicherungsfremder Leistungen ebenso wie für die Einführung einer Zuckersteuer.

Wie sollte es langfristig weitergehen?

Hammerschmidt: Die Finanzkommission erarbeitet bis Ende des Jahres Vorschläge für eine Strukturreform. Ich möchte der Kommission nicht vorgreifen. Aber prinzipiell kann man viele Bereiche identifizieren, in denen es Verschwendung gibt – etwa durch Doppeluntersuchungen. Auch bei der Digitalisierung sollten wir vorankommen, etwa beim Datenaustausch. Und im Arzneimittelsektor muss das AMNOG weiterentwickelt werden. Letztlich geht es darum, vor dem Hintergrund des demografischen Wandels und des medizinischen und technologischen Fortschritts das Gesundheitswesen nachhaltig zu finanzieren und effizient zu gestalten. Dafür brauchen wir eine umfassende Strukturreform.