Über „teure Krebsmedikamente“ und ihre Sprengkraft

Es gibt wahrscheinlich keine andere privatwirtschaftliche Branche, deren Produkte preislich so reguliert sind, wie die Pharmaindustrie. Über 30 Instrumente gibt es, wie der Pharmaverband BPI nachgezählt hat, die auf unterschiedlichste Weise die Preise von Arzneimitteln drücken. Das gilt auch für innovative und deshalb patentgeschützte Medikamente: Der pharmazeutische Entwickler darf den Preis zwar in den ersten sechs Monaten selbst bestimmen (eigentlich üblich in einer Marktwirtschaft), zahlt aber von Minute 1 an schon mal einen Herstellerrabatt in Höhe von aktuell 7 Prozent. Im vom Bundesgesundheitsministerium vorgelegten Entwurf für ein GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz ist nun die Einführung eines ergänzenden dynamischen Herstellerabschlags, dessen Höhe an die Entwicklung der Arzneimittelausgaben und der beitragspflichtigen Einnahmen gekoppelt sein soll, vorgesehen. Dabei leistet die Pharmaindustrie durch Rabatte und andere Abgaben schon heute einen Beitrag zur Stabilisierung der GKV in Höhe von rund 29 Milliarden Euro pro Jahr.

Das hängt auch mit dem AMNOG zusammen – jenem Verfahren, das eingeführt wurde, um den Innovationgehalt eines Wirkstoffes mit dem Erstattungspreis in Einklang zu bringen: Im AMNOG muss das Pharmaunternehmen zeigen, dass sein Neuling gegenüber einer bereits existierenden Vergleichstherapie Vorteile hat. Dies ist die Grundlage für die Preisverhandlungen zwischen dem Unternehmer und dem GKV-Spitzenverband. Das System gibt es seit 15 Jahren; „es läuft“, könnte man sagen: 96 Prozent der Verfahren enden mit einem ausgehandelten Preis – die Krankenkassen zahlen das, was sie mit den Unternehmen verhandelt haben (so viel zum Thema „maximales Ausreizen“ des Systems).

Das AMNOG: 55 Milliarden Euro an Einsparungen

Über alle Indikationen gemittelt, sinkt der Preis eines neuen Arzneimittels im AMNOG-Verfahren um rund 23 Prozent, wie die „AMNOG-Daten“ des BPI zeigen. Es hat seit dem Beginn der Nutzenbewertungen Einsparungen für die GKV in Höhe von 55 Milliarden Euro generiert, weit mehr als damals vorhergesagt (geplant waren zwei Milliarden Euro pro Jahr). Insofern stimmt nicht, wenn der SPIEGEL schreibt, dass „das Versprechen des Gesetzes, vergleichsweise schlechte Medikamente günstig zu halten“ in den Verhandlungsräumen „verpufft“. Im Übrigen ist der Anteil für patentgeschützte Arzneimittel an den GKV-Arzneimittelausgaben seit Jahren konstant. Systemsprenger sehen anders aus.

Auch die Aussage, dass in den Verhandlungen die Pharmaunternehmen am längeren Hebel sitzen würden, ist falsch: Die Diskussion über die „Governance-Probleme“ des AMNOG sind so alt wie das System selbst. Denn die Krankenkassen haben bereits im Nutzenbewertungsverfahren einen wesentlichen Einfluss und mit Blick auf die folgenden Preisverhandlungen das Interesse, dass der Zusatznutzen möglichst gering quantifiziert wird. Sie setzen als Mitglied des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) die Regeln, sind Schiedsrichter und Mitspieler. Daraus einen stärkeren Hebel der Pharmaunternehmen abzuleiten, ist realitätsfern. Man kann es nicht oft genug betonen: Die Preise, die die GKV für Medikamente erstattet, hat sie selbst mit ausgehandelt (nachdem sie zuvor über den Grad des Zusatznutzens mitentscheiden durfte). Noch einmal: Die Preise, die die GKV für Medikamente erstattet, hat sie selbst mit ausgehandelt.

Arzneimittel: Zahlen die Deutschen zu viel?

Gern genommen, um Pharma in die Ecke zu stellen, ist auch das Argument, dass die gleichen Arzneimittel in anderen Ländern oft deutlich weniger kosten oder „mit höheren Rabatten abgegeben“ werden. Die Aussage ist schon deshalb bedenklich, weil oft nicht transparent ist, ob und in welchem Umfang die öffentlich aufgeführten Preise in Vergleichsländern „den tatsächlich von den Kostenträgern entrichteten Preisen entsprechen“, wie es in den AMNOG-Daten heißt. Internationale Preisvergleiche sind – vorsichtig formuliert – stark spekulationsbehaftet. Was aber gegen die These spricht, dass die GKV besonders zur Kasse gebeten wird, ist ein Blick auf die seit Jahren stark wachsenden Parallelexporte von patentgeschützten Präparaten in andere Länder. Die machen aber nur Sinn, wenn diese in Deutschland günstiger sind als in dem Zielland.

Und da haben wir jetzt noch nicht mal über MFN gesprochen. Das Kürzel steht für Most Favored Nation und beschreibt die neue US-Politik, wonach die Preise dort nicht höher sein dürfen als in anderen vergleichbaren Industriestaaten. Heute sind sie deutlich teurer; der US-amerikanische Markt refinanziert dadurch einen erheblichen Teil der Forschung auf dem Globus. MFN? Das wäre eine Zeitenwende im Pharma-Markt und ein Risiko für die gute Versorgung mit innovativen Arzneimitteln in Deutschland, um die es übrigens nicht so rosig steht, wie es der SPIEGEL zu glauben scheint. Das zeigt eine Studie, über die der Pharmaverband vfa berichtet. Demnach sind von 526 neuartigen Arzneimitteln, die zwischen 2016 und 2025 in den USA zugelassen wurden, „175 in Deutschland nicht zugelassen, weder über den nationalen noch den europäischen Zulassungsweg. Das entspricht 33 Prozent.“ Die Innovationslücke wächst: „Deutschland entgeht inzwischen jedes dritte in den USA zugelassene neue Arzneimittel.“

Geradezu obrigkeitshörig wird es im SPIEGEL, wenn er aus einem nicht belegten Zusatznutzen pauschal ableitet, dass ein „Medikament nicht besser wirkt als andere Arzneimittel, die schon auf dem Markt sind.“ Denn die Aussage verkennt, dass Urteile über den medizinischen Nutzen immer auch Werturteile sind. Wer das nicht glaubt, dem seien ausgewählte Wortprotokolle der Anhörungen empfohlen, die der G-BA durchführt und auf seiner Webseite veröffentlicht. Dort ringen die Unternehmen, das IQWiG und die medizinischen Fachgesellschaften um die Deutung der klinischen Daten. Der jüngste Aufriss: Die Bewertung der ersten krankheitsmodifizierenden Antikörper gegen Morbus Alzheimer, die den kognitiven Abbau deutlich und messbar verlangsamen. Kein Zusatznutzen, sagt der G-BA. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) spricht von einem „Rückschlag für Betroffene und die Demenzforschung in Deutschland.“ Das Deutsche Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) hält die Entscheidung schlicht für falsch und die im AMNOG-Verfahren angewandten Kriterien weder für angemessen noch aussagekräftig. Liebe Spiegel-Redaktion: Bloß, weil das System keinen Zusatznutzen sieht, ist ein Medikament schlecht? Immanuel Kant würde sich bei so viel unkritischem Gehorsam sicher im Grab umdrehen. Denn: Eine AMNOG-Zusatznutzenbewertung kann gar nicht objektiv sein. Vor allem aber kann sie schlicht falsch sein. Oft heißt „kein Zusatznutzen belegt“ auch nur, dass aus formalen bzw. methodischen Gründen gar keine abschließende Bewertung erfolgt ist. Eine Aussage über den Nutzen des Medikaments ist damit dann gar nicht verbunden.

Pharma: ein Innovationsmotor

Als wäre das nicht schon genug, behaupten die Autor:innen dann auch noch, dass „das viele Geld der deutschen Beitragszahlerinnen und Beitragszahler nicht dazu führt, dass die Pharmaindustrie in Deutschland besonders viel zur gesamtwirtschaftlichen Leistung beiträgt.“ Im #MacroScopePharma 12/24 des Pharmaverbands vfa liest sich das ganz anders: „Die Pharmaindustrie ist im Vergleich mit den anderen Wirtschaftszweigen die Branche mit der größten Strahlkraft. Gemessen am Produktionswert liegt der Wirtschaftszweig an der Spitze aller Industrien Deutschlands. Bei der Bruttowertschöpfung liegt die pharmazeutische Branche ebenfalls vorne.“ 133.376 Personen (2024) sind in der Branche beschäftigt, die einen Umsatz von rund 59 Milliarden Euro erwirtschafteten. Auch wenn das jetzt nach Branchen-Marketing klingt (was es ja auch ist): Diese Industrie erzeugt viel Wertschöpfung bei hoher Produktivität, ist innovationsgetrieben, schafft hochqualifizierte, gut bezahlte Jobs, ist ein Exportmotor und krisensicher (s. Die Branche). Sie erweist sich als robust auch in unsicheren Zeiten und in denen andere Industriezweige stagnieren oder schrumpfen. Nicht grundlos hat sich die Politik zum Ziel gesetzt, sie zu stärken. Pharma ist ein Schlüsselsektor und eine Leitindustrie der deutschen Volkswirtschaft, heißt es in der Pharmastrategie.

Über der gesamten Berichterstattung schwingt das Thema der „Überrenditen“ mit: Die forschende Pharma sei nicht nur hochprofitabel, sondern auch zu gierig. Dazu muss man wissen, dass es kaum ein riskanteres Business gibt als die Entwicklung von Arzneimitteln. Beispiel Alzheimer: Seit über 30 Jahren haben Unternehmen daran geforscht, einen Weg zu finden, um diese Krankheit zumindest in ihrem Fortschreiten zu verlangsamen – das sind 30 Jahre investiertes Geld, viele hunderte von Millionen Euro, ohne Return of Invest. Und am Ende zeigt sich: Das Risiko ergibt sich nicht nur dadurch, dass die Wissenschaft – milde gesagt – herausfordernd ist und es deshalb immer wieder nötig war, Wirkstoffe selbst in Phase 3 der Entwicklung noch zu stoppen. Das unternehmerische Risiko ergibt sich auch durch Gesundheitssysteme, die mit einer Methodik von gestern die Arzneimittel von heute bewerten und im schlechtesten Fall daran scheitern, ihren Innovationswert zu erkennen und entsprechend zu honorieren.

Pharmaforschung lebt von Risikokapital – und das gibt es nur, wenn die Profitabilität, die Kapitalrendite, stimmt. Deshalb – und jetzt muss man beim SPIEGEL ganz stark sein – ist es gut, dass Pharmaunternehmen profitabel sind. Denn nur dann sind sie in der Lage, das zu tun, was sie am besten können: den wissenschaftlichen Fortschritt in bessere Arzneimittel zu übersetzen. Und das wollen wir doch, oder?