Gesundheit in Deutschland: Todesfälle, die nicht sein müssten

Da ist es wieder, das berühmte „Wrong-Pocket-Problem“ – ein Klassiker aus der Gesundheitsökonomie: Weil die Krankenkassen eine Finanzkrise haben, wird laut Gesetzentwurf zum BStabG auch für Prävention weniger Geld zur Verfügung stehen. Das verlagert die Kosten von Gesundheit in die Zukunft. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) als Dachverband der niedergelassenen Ärzt:innen schreibt: „Das Gesetz konterkariert zentrale gesundheitspolitische Ziele.“ Prävention werde „durch Budgetgrenzen ausgebremst.“ Das führe „absehbar“ zu „weniger Vorsorge, mehr stationären Behandlungen und langfristig steigenden Kosten.“ Deutschland wird teurer und kränker.

Es ist ungefähr das Letzte, was sich die Bundesrepublik leisten kann: Im internationalen Vergleich ist das Land zwar ein Krankheitsbewältigungsprofi. Das aber muss es auch sein, weil es zu wenig tut, um Krankheiten zu verhindern (s. auch „Sechs setzen: Die deutsche Präventionspolitik im Vergleich“). Nur: Ein Gesundheitssystem als Reparaturbetrieb ist auf Dauer unbezahlbar. Das könnte darauf hindeuten, dass die nun eingeläutete Sparrunde nicht die letzte ist. Es braucht strukturelle Reformen – das fordern verschiedenste Akteur:innen aus dem Gesundheitssystem schon lange. Eine alternde Gesellschaft wird schließlich eher mehr medizinische Leistungen nachfragen. Vorschläge gibt es viele: mehr Prävention, mehr Digitalisierung, weniger unnötige Bürokratie, die Auslagerung versicherungsfremder Leistungen aus der Finanzierungsverantwortung der GKV.

Todesfälle aktiv vermeiden: Deutschland hat Nachholbedarf

Wieviel Luft nach oben es etwa in Sachen Prävention noch gibt – darauf deutet eine Studie von Forschenden des Bundesinstituts für Bevölkerungsforschung (BiB) sowie der Universitäten Groningen und Oldenburg in der Fachzeitschrift European Journal of Population hin. Sie werteten Daten aus 581 europäischen Regionen im Zeitraum von 2002 bis 2019 aus. Die Kernaussagen:

• Die vermeidbare Sterblichkeit ist insgesamt gesunken; über den Betrachtungszeitraum ging sie in fast allen europäischen Regionen zurück – auch in Deutschland. Es bleiben deutliche Unterschiede zwischen Regionen und Geschlechtern bestehen.
• Deutschland schneidet besser ab als viele Regionen in Osteuropa, aber schlechter als mehrere westeuropäische Länder – besonders bei der sogenannten amenable mortality, gemeint sind Todesfälle, die durch gute medizinische Versorgung vermeidbar wären. „Im Gegensatz zu vielen anderen westeuropäischen Gebieten weisen viele deutsche Regionen kontinuierlich höhere Zahlen bei der vermeidbaren Sterblichkeit auf“, sagt Dr. Michael Mühlichen, Mitautor der Studie. Besonders betroffen ist der Nordosten Deutschlands – darunter Nordthüringen, Ostniedersachsen sowie größere Gebiete von Sachsen-Anhalt, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern (in Rot die „stabilen Hotspots“; s. Grafik). Nordost- und Ostdeutschland sind dauerhafte Problemregionen.
• Einige deutsche Regionen ähneln eher problematischen Regionen Mittel- und Osteuropas. Die einfache Trennung „Westen gesund – Osten ungesund“ sehen die Autor:innen infrage gestellt. Ostdeutschland zeigt bei Männern häufiger Hotspots mit hoher vermeidbarer Sterblichkeit. Nordwestdeutschland fällt bei Frauen mit höheren amenable-mortality-Raten auf.
• In der Schweiz sowie in weiten Teilen von Italien, Frankreich und Spanien sterben vergleichsweise wenige Menschen an vermeidbaren Ursachen. Das sind die „stabilen Coldspots“. In Deutschlands gehört lediglich die Region zwischen Tübingen und Ulm zeitweise zu den „Coldspots“.

Höhere Sterblichkeit: Große regionale Unterschiede

Aus Sicht der Autor:innen sind für diese Defizite nicht nur die nationalen Gesundheitssysteme entscheidend, sondern auch regionale soziale Ungleichheiten, die wirtschaftliche Struktur einer Region, der Zugang zur Versorgung und das individuelle Gesundheitsverhalten. Im Hinblick auf die Reformdebatten auf Bundesebene zeigt die Studie aber auch: Die Versorgungsprobleme sind nicht primär ein Geldthema. Deutschland gehört zu den Ländern mit den höchsten Gesundheitsausgaben pro Kopf in Europa. Dass die vermeidbare Sterblichkeit trotzdem höher liegt, deutet darauf hin, dass die Mittel nicht optimal kanalisiert werden. Die Kernfrage ist: Warum schafft es das deutsche System bei hohem Kapitaleinsatz nicht, bessere Gesundheitswerte zu generieren? Denn Deutschland hat die Ressourcen – priorisiert aber offenbar nicht richtig.

Hinzu kommt: Die Krankheitsvermeidung ist untergewichtet. Noch einmal BiB-Forscher Mühlichen: „Gerade im Bereich Prävention besteht in Deutschland noch Aufholpotenzial, um den häufigsten Risikofaktoren wie Rauchen, übermäßigem Alkoholkonsum, ungesunder Ernährung und Bewegungsmangel entgegenzuwirken.“ Denn Prävention mit angezogener Handbremse bedeutet nicht nur unnötiges Leid. Sie kostet das System Milliardensummen.

Die Forschenden leiten aus ihrer Studie ab, dass regionale Ungleichheiten unterschätzt werden. Die Studie fand gerade unter deutschen Regionen ein erhebliches innerdeutsches Gefälle. Bei der Qualität der Gesundheitsversorgung spielen demnach sozioökonomische Faktoren wie Einkommen, Bildung und Beschäftigungsperspektiven eine große Rolle. Ein Land mit starken regionalen Wohlstandsunterschieden (Ost-West, urban-rural) produziere automatisch auch regionale Gesundheitsungleichheiten, so die Forschenden des BiB.

Um es an einem Herzinfarkt nachvollziehbar zu machen: Wer in Deutschland einen erleidet, hat im internationalen Vergleich sehr gute Überlebenschancen. Das eigentliche Problem ist, dass Risikofaktoren nicht früh genug erkannt und behandelt werden. Das System ist gut für Akutfälle, schwach bei Langzeitprävention. Die Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, die Fragmentierung der Zuständigkeiten und die Anreizstrukturen im System begünstigen Intervention statt Prävention. Auch das Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie (BIPS) hatte in einer Studie festgestellt, dass Deutschland zwar eine gute Medizin hat, aber zu wenig bei Prävention und Gesundheitsförderung tut: „Die Folge ist ein System, das zwar enorm teuer ist, aber zu wenig für die langfristige Gesundheit der Bevölkerung tut“, so Studienleiter Professor Hajo Zeeb.

Die Diagnose ist also nicht neu. Es zeigt aber auch, dass mit dem BStabG ein System stabilisiert werden soll, dem es weniger an Geld mangelt als an der Kompetenz und dem Willen, wie man mit den Ressourcen besser umgeht – es ist ein systembedingt verursachter Geldmangel. Und der Versuch, ein ineffizientes System durch Sparen effizienter zu machen.

Das wird nicht hinhauen.

Link:

Stroisch, S.; Mühlichen, M. et al.: Spatial Differences in Avoidable Mortality Across 581 European Districts, 2002–2019. European Journal of Population 42(1), 2025.

Zeeb, H. et al.: Public health in Germany: structures, dynamics, and ways forward – The Lancet Public Health, 2025.